Старый 14.09.2011, 11:39   #1
oksen
Пользователь
 
Аватар для oksen
 
Регистрация: 05.08.2011
Сообщений: 50
Благодарности: 2
Поблагодарили 0 раз(а) в 0 сообщениях

Обратиться по нику
Цитата выделенного
По умолчанию Отказ ДМС в процедуре!

Ситуция следующая: беспокоили головные боли, записался к неврологу, невролого назначил МРТ, МРТ ничего не показало кроме подозрения на кисту гайморовой пазухи. Был назначен лор, лор посмотрел снимки МРТ, сказал что возможно киста возможно больших размеров, и необходимо хирургическое лечение, но на МРТ плохо видно (МРТ делалось на головной мозг), для подтверждения диагноза необходима процедура КТ гайморовой пазухи. Все вышеуказанное я проходил по ДМС. Я позвонил в ДМС по поводу КТ и получил от них отказ, как там мне сказали что МРТ достаточно для уточнения диагноза.
Так вот вопрос: на сколько они правы в данной ситуации? Могу ли я от них потребовать выполнения данной процедуры? И вообще хочется их наказать, в суд подать!

Сама программа по которой обслуживаюсь:
Программа добровольного медицинского страхования
для категории Стандарт

I. По данной программе Застрахованному предоставляются следующие услуги:
1. 1. Круглосуточная консультационная и организационная помощь врачей - диспетчеров службы «Ассистанс»
2. Амбулаторно-поликлиническая помощь
2.1 оказание услуг врачей-специалистов, в том числе: аллерголога; гастроэнтеролога; гинеколога; дерматолога; кардиолога; невропатолога; нефролога; онколога (до установления диагноза); отоларинголога; офтальмолога; проктолога; психоневролога; пульмонолога; ревматолога; терапевта; травматолога; уролога; хирурга; нейрохирурга; кардиохирурга; ангиохирурга; маммолога; мануального терапевта; эндокринолога; инфекциониста, гематолога.
2.2. оформление медицинской документации: оформление рецептов на приобретение лекарственных препаратов, за исключением льготных категорий; выдача листков нетрудоспособности и медицинских справок по медицинским показаниям;
2.3. проведение лабораторных исследований: биохимические исследования; онкомаркеры; гистологические исследования; гормональные исследования; иммунологические исследования; микробиологические исследования; общеклинические исследования; цитологические исследования; вирусологические исследования.
2.4. инструментальные методы исследования: рентгенологическая диагностика; ультразвуковая диагностика; функциональная диагностика; эндоскопическая диагностика; компьютерная томография; ядерно-магнитный резонанс.
2.5. физиотерапия, ЛФК в группе, лечебный массаж, иглорефлексотерапия (10 сеансов в течение года), мануальная терапия (10 сеансов в течение года), лазеротерапия, рентгенотерапия; УФО-терапия, водолечение (10 сеансов в течение года); дневной стационар без оплаты лекарственных препаратов.
2.6. вакцинация против гриппа импортными препаратами.
2.7. оказание Помощи на дому, в том числе:
2.7.1. первичный, повторный осмотр врачом- терапевтом на дому Застрахованных, которые по состоянию здоровья не могут посетить поликлинику, нуждаются в постельном режиме, наблюдении врача.
2.7.2. назначение необходимых диагностических, консультативных и лечебных мероприятий по медицинским показаниям.
2.7.3. проведение по медицинским показаниям экспертизы временной нетрудоспособности Застрахованного с выдачей листка нетрудоспособности, направление на КЭК, оформление рецептов и др.
3. Стоматологическая помощь:
3.1. Заболевания зубов, требующие терапевтического лечения: наложение пломбы до 3-х поверхностей (при разрушении не более ½ коронковой части зуба) - кариес, дефект пломбы (вторичный кариес), скол зуба, пульпит, периодонтит. Наложение пломбы (1 поверхность) - Клиновидный дефект, пришеечный кариес. Удаление пульпы и пломбирование канала по терапевтическим показаниям - острый пульпит, острый периодонтит, обострения хронического пульпита и периодонтита. Распломбирование корневого канала по терапевтическим показаниям - обострение хронического периодонтита.
Удаление пломбы - вторичный кариес, скол зуба, острый пульпит, острый периодонтит, обострения хронического пульпита и периодонтита.
3.2. Заболевания зубов, требующие хирургического лечения: Удаление зуба - обострение хронического периодонтита, кариес корня, травматический вывих или перелом корня зуба, перекоронарит, (кроме ортодонтических и косметических показаний).
Вскрытие воспалительного инфильтрата, пародонтального абсцесса - обострение хронического периодонтита и пародонтита. Наложение швов при удалениях и операциях, травмах мягких тканей полости рта. Иссечение капюшона – перекоронарит; Кюретаж раны при альвеолитах.
3.3. Анестезиологическое пособие. Местная анестезия: проводниковая, инфильтрационная, аппликационная.
3.4. Рентгенологическое исследование зубов: Рентгенография, радиовизиография, ортопантомограмма строго в терапевтических целях (кроме протезирования, ортодонтии, лечения пародонтоза и пародонтита).
3.5. Профилактические мероприятия: Снятие зубных отложений (1 раз в течение года); покрытие зубов фтор-лаком (1 раз в течение года).
4. Экстренная и плановая госпитализация:
4.1. Размещение в 2-3 местных палатах без ограничения срока пребывания.
4.2. оформление медицинской документации: оформление рецептов на приобретение лекарственных препаратов, за исключением льготных категорий; выдача листков нетрудоспособности и медицинских справок по медицинским показаниям.
4.3. оказание услуг врачей-специалистов, в том числе: аллерголога; гастроэнтеролога; гинеколога; дерматолога; кардиолога; невропатолога; нефролога; онколога (до установления диагноза); отоларинголога; офтальмолога; проктолога; психоневролога; пульмонолога; ревматолога; терапевта; травматолога; уролога; хирурга; нейрохирурга; кардиохирурга; ангиохирурга; маммолога; мануального терапевта; эндокринолога; инфекциониста, гематолога, анестезиолога, реаниматолога.
4.4. проведение лабораторных и инструментальных методов исследования: лапароскопия; лабораторная диагностика: биохимические исследования; онкомаркеры; гистологические исследования; гормональные исследования; иммунологические исследования; микробиологические исследования; общеклинические исследования; цитологические исследования; вирусологические исследования; инструментальные методы исследования: рентгенологическая диагностика; ультразвуковая диагностика; функциональная диагностика; эндоскопическая диагностика; компьютерная томография; ядерно-магнитный резонанс.
4.5. физиотерапия, ЛФК в группе, лечебный массаж, иглорефлексотерапия (10 сеансов в течение года), мануальная терапия (10 сеансов в течение года), лазеротерапия, рентгенотерапия; УФО-терапия, водолечение (10 сеансов в течение года).
4.6. оперативные вмешательства
4.7. анестезиологические пособия; реанимационные мероприятия.
5. Скорая и неотложная медицинская помощь:
5.1. Организуется через диспетчерский пульт Вызов бригады скорой помощи осуществляется в пределах муниципальных округов города постоянного проживания при угрожающих жизни и здоровью Застрахованного состояниях, внезапных заболеваниях, травмах и отравлениях, требующих срочного медицинского вмешательства.
5.2. Предоставляемые услуги: выезд бригады скорой помощи; осмотр больного; проведение экспресс - диагностики в объеме, который определяется медицинским оснащением автомобиля "скорой помощи"; купирование неотложного состояния; организация и медицинская транспортировка при необходимости госпитализации.
5.3. Оказание неотложной (в том числе стоматологической помощи) и скорой медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях, в случае внезапного заболевания, несчастного случая, возникшего неожиданно во время действия договора страхования, и требующего неотложной медицинской помощи, при нахождении Застрахованного в служебной командировке на территории Российской Федерации и стран СНГ. Годовые полисы: лимит страховой ответственности – 5 000 у.е. Полисы Застрахованным выписываются по мере необходимости.
6. Страхование выезжающих за рубеж:
Медицинские расходы. Эвакуация в лечебное учреждение. Услуги по репатриации. Транспортные расходы. Годовые полисы: лимит страховой ответственности -30 000 у.е., территория (все страны мира, за исключением стран северной и южной Америки, Ливии, Японии, Австралии, Новой Зеландии, островных государств Карибского бассейна, страны постоянного места жительства и страны, гражданином которой является Застрахованный). Период пребывания за рубежом – не более 30 дней в течение года; Полисы Застрахованным выписываются по мере необходимости.

II. Страховым случаем по программе для категории Стандарт является:
обращение застрахованного в течение срока страхования за оказанием услуг из числа предусмотренных договором добровольного медицинского страхования при наличии острого или обострения хронического заболевания, травме, отравлении, в пределах их вида и объема, предусмотренного Программой добровольного медицинского страхования.

III. К страховым случаям не относится:
• Лечение заболеваний и состояний, полученных в результате умышленных действий застрахованных.
• Трансплантация органов и протезирование.
• Обследование и лечение системных заболеваний соединительной ткани (коллагенозов) с момента установления диагноза.
• Реабилитационное лечение.
• Онкологические заболевания с момента установления диагноза.


IV. Дополнительные услуги:
1. Консультация узким специалистом на дому застрахованных, которые по состоянию здоровья не могут посетить поликлинику, нуждаются в постельном режиме.
2. Консультации психотерапевта
3. При невозможности оказания услуг в медицинских учреждениях в регионе проживания застрахованного, обследование и лечение предоставляется в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга.
4. Оказание неотложной (в том числе стоматологической помощи) и скорой медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях, в случае внезапного заболевания, несчастного случая, возникшего неожиданно во время действия договора страхования, и требующего неотложной медицинской помощи, при нахождении Застрахованного на территории Российской Федерации и стран СНГ не зависимо от целей поездки.
5. Прием врача-терапевта в головных структурных подразделениях ОАО «СЗТ», расположенных на территории Санкт-Петербурга.
6. Прием врачей-специалистов в головных структурных подразделениях ОАО «СЗТ», расположенных на территории Санкт-Петербурга.
7. Посещение застрахованных, находящихся на стационарном лечении, врачом экспертом.
8. Прививки, обязательные для поездки в страны, эндемичные по природно-очаговым и зоонозным инфекционным заболеваниям


V. Территория действия программы: г. Архангельск и Архангельская обл.






Страховщик Страхователь

_________________ ____________________
м.п. м.п.
 
В Минюст Цитата Спасибо
Старый 14.09.2011, 22:28   #2
Vladimir222
Заблокированный пользователь
 
Аватар для Vladimir222
 
Регистрация: 29.03.2010
Сообщений: 796
Благодарности: 10
Поблагодарили 157 раз(а) в 153 сообщениях

Обратиться по нику
Цитата выделенного
По умолчанию

Цитата:
Сообщение от oksen Посмотреть сообщение
мне сказали что МРТ достаточно для уточнения диагноза.
Вам сказали не правильно. При направлении на обследование указывается область обследования и предполагаемый диагноз. В зависимости от этого производится "нацеливание аппарата на соответствующий орган или область. Поскольку описание результатов и заключение дается по сути уже после процедуры обследования /в процессе изучения результатов/, то как произошло в вашем случае заключение предположительное. Дообследование необходимо, какое именно, лучше знать специалисту. Поскольку речь о придаточных пазухах, специалист ЛОР врач. В любом случае, что и как дообследовать, это специ должны между собой спорить. Вы же вправе требовать всего, что нужно для установления диагноза и в конечном счете результата. Должен сразу вас огорчить, причин для головной боли очень много, и не факт, что в вашем случае это киста, даже если она и подтвердится. Поэтому требуйте максимально возможного обследования у всех специалистов и максимально обоснованного диагноза. Глупо будет прооперироваться и не получить эффекта. Заранее приготовьтесь, что узкие специалисты будут вас "футболить" друг к другу. Основной ваш доктор должен быть невропатолог. Хороший врач будет долго вникать в характер болей, локализацию, время возникновения и многое другое. Он будет использовать лабораторные и инструментальные методы обследования с умом, не будет основывать диагноз только на них.
Цитата:
Сообщение от oksen Посмотреть сообщение
И вообще хочется их наказать, в суд подать!
Не спешите! На суде вам "как школьнику драться с отборной шпаной".
 
В Минюст Цитата Спасибо
Старый 20.09.2011, 09:54   #3
oksen
Пользователь
 
Аватар для oksen
 
Регистрация: 05.08.2011
Сообщений: 50
Благодарности: 2
Поблагодарили 0 раз(а) в 0 сообщениях

Обратиться по нику
Цитата выделенного
По умолчанию

Цитата:
Сообщение от Vladimir222 Посмотреть сообщение
Вам сказали не правильно. При направлении на обследование указывается область обследования и предполагаемый диагноз. В зависимости от этого производится "нацеливание аппарата на соответствующий орган или область. Поскольку описание результатов и заключение дается по сути уже после процедуры обследования /в процессе изучения результатов/, то как произошло в вашем случае заключение предположительное. Дообследование необходимо, какое именно, лучше знать специалисту. Поскольку речь о придаточных пазухах, специалист ЛОР врач. В любом случае, что и как дообследовать, это специ должны между собой спорить. Вы же вправе требовать всего, что нужно для установления диагноза и в конечном счете результата. Должен сразу вас огорчить, причин для головной боли очень много, и не факт, что в вашем случае это киста, даже если она и подтвердится. Поэтому требуйте максимально возможного обследования у всех специалистов и максимально обоснованного диагноза. Глупо будет прооперироваться и не получить эффекта. Заранее приготовьтесь, что узкие специалисты будут вас "футболить" друг к другу. Основной ваш доктор должен быть невропатолог. Хороший врач будет долго вникать в характер болей, локализацию, время возникновения и многое другое. Он будет использовать лабораторные и инструментальные методы обследования с умом, не будет основывать диагноз только на них.
.
Все ваши доводы мне понятны, я не могу понять должна ли страховая предоставить в данной ситуации услугу КТ?
 
В Минюст Цитата Спасибо
Старый 22.09.2011, 11:13   #4
Vladimir222
Заблокированный пользователь
 
Аватар для Vladimir222
 
Регистрация: 29.03.2010
Сообщений: 796
Благодарности: 10
Поблагодарили 157 раз(а) в 153 сообщениях

Обратиться по нику
Цитата выделенного
По умолчанию

Цитата:
Сообщение от oksen Посмотреть сообщение
Все ваши доводы мне понятны, я не могу понять должна ли страховая предоставить в данной ситуации услугу КТ?
КТ - диагностическая процедура, и ее назначает врач, тем более, что ему очень даже возможно необходимо будет проводить оперативное вмешательство. Отказ страховой компании оказать прописанную услугу лишает вас возможности получить лечение. В договоре не оговорено право страховой компании ограничивать назначения врача!!! Потребуйте от страховой компании письменного ответа с обоснованием отказа. Надеюсь, осмотр и рекомендации ЛОР провести КТ документально зафиксированы и у вас есть заверенная копия? Позже все записи могут внезапно измениться или исчезнуть. Пока этого нет, продолжайте требовать от невропатолога выяснения причины ваших головных болей.
 
В Минюст Цитата Спасибо
Старый 30.08.2017, 14:57   #5
Musik
Пользователь
 
Аватар для Musik
 
Регистрация: 30.08.2017
Адрес: Россия / Москва и Московская обл. / Москва
Сообщений: 1
Благодарности: 0
Поблагодарили 0 раз(а) в 0 сообщениях

Обратиться по нику
Цитата выделенного
Talking отказ в обследовании по ДМС

По запросу о причинах отказа в обследовании в рамках ДМС ответили:
...поступил запрос из клиники ХХХ по ДЗ: МКБ {J31.1} Хронический назофарингит {J30.4} Аллергический ринит неуточненный {D84.9} Иммунодефицит неуточненный Вторичная вирусная инфекция. Латентная вирусная инфекция (ВЭБ, ЦМВ) с рекомендациями: 1. бытовые аллергены; 2. Риноцитограмма (микроскопия); 3. Бакпосев из зева+опр.чувств-ти; 4. Бакпосев из носа+опр.чувств-ти. К сожалению, в копии приема аллерголога указан клинический диагноз. По предоставленной информации определить наличие страхового событию не представлялось возможным.

Согласно копии приема аллерголога в анамнезе «бытовые пробы, эпидермальные пробы, грибковые пробы отрицательные». Т.о. услуги назначены с профилактической целью (аллергообследование назначается повторно, + анамнестически отсутствует связь с аллергенами.

С учетом того, что при осмотре «Носовое дыхание: затруднено, отделяемое гнойное», вероятно имеет место обострение назофарингита. По этой патологии необходимо провести лечение у ЛОР врача.


В медицинских терминах ни бум\бум

Хотелось бы, понять как добиться от страховой согласования указанных обследований
 
В Минюст Цитата Спасибо


Быстрый ответ

Сообщение:
Опции

Опции темы

Ваши права в разделе