[Vopros]

Прошу дать мне ссылку на перечень медицинских услуг, которые я могу получить по ОМС. В частности, должна ли больница бесплатно проводить аллерген-специфическую иммунотерапию. Входит ли в перечень медициских услуг лечение гайморита с использованием синус-катетера.
Заранее благодарен.

[Семен Семеныч]

Сообщение от Vopros

Прошу дать мне ссылку на перечень медицинских услуг, которые я могу получить по ОМС.

Типовые правила ОМС граждан:
http://base.consultant.ru/cons/cgi/o...se=LAW;n=67757
Однако, в каждом субъекте РФ может быть и территориальная программа ОМС...

[Vopros]

Семен Семеныч,
В территориальной программе государственных гарантий нашей области нет перечня конкретных медицинских услуг. Думаю, что то же самое и в ТПГГ других областей. У меня возникает подозрение, что все мед.услуги в государственных больницах в рабочее время должны оказываться бесплатно. Тем более, услуги по лечению таких значимых заболеваний как астма и связанная с ней аллергия. Тем не менее платность - бесплатность, по-моему, является прихотью врачей в конкретной больнице и администрации больницы.
Если я не прав, то хотелось бы получить от кого-то из участников форума ссылку на документ, в котором указан правильный подход к определению источника финансирования конкретных мед. услуг.
Заранее спасибо.

[Семен Семеныч]

Vopros,
Вот что я нашел:

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы при:

инфекционных и паразитарных заболеваниях (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза и синдрома приобретенного иммунодефицита);
новообразованиях;
болезнях эндокринной системы;
расстройствах питания и нарушениях обмена веществ;
болезнях нервной системы;
болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм;
болезнях глаза и его придаточного аппарата;
болезнях уха и сосцевидного отростка;
болезнях системы кровообращения;
болезнях органов дыхания;
болезнях органов пищеварения;
болезнях мочеполовой системы;
болезнях кожи и подкожной клетчатки;
болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани;
заболеваниях зубов и полости рта;
при беременности, родах и в послеродовом периоде, включая аборты;
при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин;
врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у взрослых.

Базовая программа осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования. Отношения субъектов (участников) обязательного медицинского страхования регулируются законодательством Российской Федерации.
Базовая программа реализуется на основе договоров, заключаемых между субъектами (участниками) обязательного медицинского страхования
Медицинская помощь в рамках базовой программы предоставляется гражданам на всей территории Российской Федерации в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования.
На основе базовой программы органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации разрабатывают и утверждают территориальные программы обязательного медицинского страхования, в которых перечень видов медицинской помощи может быть расширен за счет средств субъектов Российской Федерации.

[Vopros]

Семен Семеныч,
По сути - это перечисление заболеваний всех систем организма человека. При этом данный перечень не содержит списка конкретных заболеваний. А их только для органов дыхания очень много.
Кроме того.
Данный перечень не содержит никаких конкретных видов диагностики и лечения, которые можно было бы выполнить в рамках ОМС.
Например: бронхоскопия, компьютерная томограмма легких, аллерген-специфическая иммунотерапия и т.д.
Отсюда вывод. Мне легко могут отказать в лечении острой формы бронхита (что у меня уже было), сославшись на то, что это не входит в ОМС. Или вообще ни на что не ссылаясь.
Мой вопрос очень часто поднимается в сети Интернет. Точного ответа на него я пока не видел. При этом у меня лично осталось мнение, что для не платежеспособной части населения врачи по своей прихоти пишут, что эффективные методы лечения данному пациенту не показаны.
Для человека это означает смерть.
Я бы очень хотел надеяться, что мы с Вами совместно сможем найти ответ на данный вопрос.
Кто же, действительно, и на основании какой правовой базы определяет доступность конкретных видов диагностики и лечения в рамках ОМС?
Или все-таки выбор отдельных видов диагностики и лечения - это корыстная прихоть врачей и администрации больниц?

[юрисконсульт Евгения]

Vopros,

Сообщение от Vopros

на основании какой правовой базы определяет доступность конкретных видов диагностики и лечения в рамках ОМС?

Фонд ОМС для каждого ЛПУ высалает перечень заболеваний лечение по которым можно получить в рамках системы ОМС и далее ЛПУ оказывает эти услуги в соответствии с имеющимися у него лецензиями.

Сообщение от Vopros

Или все-таки выбор отдельных видов диагностики и лечения - это корыстная прихоть врачей и администрации больниц?

Можно подумать что делать им больше не чего.... не забывайте что в каждом ЛПУ осуществляются ежеквартальные проверки фонда по оказанию объема и качества услуг подлежащих страхованию.

Сообщение от Vopros

При этом данный перечень не содержит списка конкретных заболеваний.

Конкретный перечень заболеваний в вашем регионе и ЛПУ вы можете узнать в ТОФОМС или в вашей страховой компании (где должен быть медицинский агент занимающийся этим вопросом).

[Vopros]

юрисконсульт Евгения,
Евгения.
Ваш ответ был очень для меня полезен.
Если у больницы в перечне платных услуг есть АСИТ, значит они имеют на это лицензию и, в рабочее время, в соответствие с моими диагнозами, анализами и рекомендациями обязаны это делать бесплатно.
Но отказываются.
Что дает мне возможность сделать это более спокойно в другом месте. А этим товарищам в суде выставить счет по Закону "О защите прав потребителя", т.к. они нарушили мои права на потребление медицинских услуг.
Если интересно, то конкретную судебную практику (не только мою) вплоть до точного выступления в прениях я могу выложить на форуме.

Сотрудники больницы мне "по секрету" сообщили, что большую часть муниципального заказа на количество услуг они выполняют за счет платных услуг, любой ценой заставляя пациентов платить.
А для ТФОМС идет отчет, что данные услуги не использовались по ОМС и за это персоналу начисляется премия в процентном отношении от суммы сэкономленных средств.
На деле это означает, что даже банальный гайморит, и вообще, все, что угодно я в своей области бесплатно и без ультиматумов не разу не лечил.

Отсюда и мой вопрос.
Чтобы я мог знать, что требовать.

Соответствующие заявления в ТФОМС и ООО "СМК РЕСО-Мед" я в письменном виде в 2-х экземплярах на личном приеме передал и зарегистрировал еще 13 июля 2009 года. Кроме того, сообщил о своих проблемах в ФФОМС.

Ответов до сих пор нет.

Максимум, что будет за этот беспредел - это предписание Прокуратуры области и маленький административный штраф. Но там люди не бедные.

Подобный террор выгоден всем, кроме тысяч таких же как я пациентов.
Поневоле начнешь задумываться, что должны быть какие-то пределы дозволенного.
Иначе уже ничего святого не осталось.

[юрисконсульт Евгения]

Сообщение от Vopros

что большую часть муниципального заказа на количество услуг они выполняют за счет платных услуг,

что за бред?? как вы связали гос закупки (медикаменты, работы, оборудование и пр.) и кол-во услуг?

Сообщение от Vopros

для ТФОМС идет отчет, что данные услуги не использовались по ОМС и за это персоналу начисляется премия в процентном отношении от суммы сэкономленных средств.

И здесь вы не правы. Если не используются услуги то при последующем лецензировании этот вид деятельности можно потерять, ни каких премий от ОМС быть не может!!!

[Vopros]

юрисконсульт Евгения,
Не берусь спорить. Возможно изложенное мной - действительно выглядит как бред. Изложил так, как понял.
С другой стороны, нарушения Закона могут быть везде и в любом виде. И внешне это вполне может быть похоже на бред. А потом этот бред мы смотрим в новостях по телевидению.
В качестве аргумента приведу следующий довод.
При создании ТПГГ, я считаю, должно учитываться наличие средств на ее финансирование в конкретной области.
Реально, куцего списка лекарств по ТПГГ нет даже в нашей областной больнице. Куда деньги то делись?
То же самое относится и к перечню мед. услуг. Бесплатными они становятся и предоставляются только после ряда ультиматумов. К чему все это? А что сразу нельзя с обострением астмы провести лечение по полной программе?

[Sonar]

Сообщение от Vopros

... и, в рабочее время, в соответствие с моими диагнозами, анализами и рекомендациями обязаны это делать бесплатно.Но отказываются.

Лучше всего начать со страховой организации, полис ОМС которой у Вас на руках. Именно страховые компании производят расчеты с ЛПУ по факту выполненных услуг по ОМС. Так что им и карты в руки. Если Ваше заболеваний будет признано страховым случаем, то нет вопросов - ЛПУ обязано пролечить вас по соответсвующему стандарту бесплатно. Если не является оным - сорри ...