14.09.2011, 12:39 | #1 |
Пользователь
Регистрация: 05.08.2011
Сообщений: 50
Благодарности: 2
Поблагодарили 0
раз(а) в 0 сообщениях
Обратиться по нику Цитата выделенного |
Отказ ДМС в процедуре!
Ситуция следующая: беспокоили головные боли, записался к неврологу, невролого назначил МРТ, МРТ ничего не показало кроме подозрения на кисту гайморовой пазухи. Был назначен лор, лор посмотрел снимки МРТ, сказал что возможно киста возможно больших размеров, и необходимо хирургическое лечение, но на МРТ плохо видно (МРТ делалось на головной мозг), для подтверждения диагноза необходима процедура КТ гайморовой пазухи. Все вышеуказанное я проходил по ДМС. Я позвонил в ДМС по поводу КТ и получил от них отказ, как там мне сказали что МРТ достаточно для уточнения диагноза.
Так вот вопрос: на сколько они правы в данной ситуации? Могу ли я от них потребовать выполнения данной процедуры? И вообще хочется их наказать, в суд подать! Сама программа по которой обслуживаюсь: Программа добровольного медицинского страхования для категории Стандарт I. По данной программе Застрахованному предоставляются следующие услуги: 1. 1. Круглосуточная консультационная и организационная помощь врачей - диспетчеров службы «Ассистанс» 2. Амбулаторно-поликлиническая помощь 2.1 оказание услуг врачей-специалистов, в том числе: аллерголога; гастроэнтеролога; гинеколога; дерматолога; кардиолога; невропатолога; нефролога; онколога (до установления диагноза); отоларинголога; офтальмолога; проктолога; психоневролога; пульмонолога; ревматолога; терапевта; травматолога; уролога; хирурга; нейрохирурга; кардиохирурга; ангиохирурга; маммолога; мануального терапевта; эндокринолога; инфекциониста, гематолога. 2.2. оформление медицинской документации: оформление рецептов на приобретение лекарственных препаратов, за исключением льготных категорий; выдача листков нетрудоспособности и медицинских справок по медицинским показаниям; 2.3. проведение лабораторных исследований: биохимические исследования; онкомаркеры; гистологические исследования; гормональные исследования; иммунологические исследования; микробиологические исследования; общеклинические исследования; цитологические исследования; вирусологические исследования. 2.4. инструментальные методы исследования: рентгенологическая диагностика; ультразвуковая диагностика; функциональная диагностика; эндоскопическая диагностика; компьютерная томография; ядерно-магнитный резонанс. 2.5. физиотерапия, ЛФК в группе, лечебный массаж, иглорефлексотерапия (10 сеансов в течение года), мануальная терапия (10 сеансов в течение года), лазеротерапия, рентгенотерапия; УФО-терапия, водолечение (10 сеансов в течение года); дневной стационар без оплаты лекарственных препаратов. 2.6. вакцинация против гриппа импортными препаратами. 2.7. оказание Помощи на дому, в том числе: 2.7.1. первичный, повторный осмотр врачом- терапевтом на дому Застрахованных, которые по состоянию здоровья не могут посетить поликлинику, нуждаются в постельном режиме, наблюдении врача. 2.7.2. назначение необходимых диагностических, консультативных и лечебных мероприятий по медицинским показаниям. 2.7.3. проведение по медицинским показаниям экспертизы временной нетрудоспособности Застрахованного с выдачей листка нетрудоспособности, направление на КЭК, оформление рецептов и др. 3. Стоматологическая помощь: 3.1. Заболевания зубов, требующие терапевтического лечения: наложение пломбы до 3-х поверхностей (при разрушении не более ½ коронковой части зуба) - кариес, дефект пломбы (вторичный кариес), скол зуба, пульпит, периодонтит. Наложение пломбы (1 поверхность) - Клиновидный дефект, пришеечный кариес. Удаление пульпы и пломбирование канала по терапевтическим показаниям - острый пульпит, острый периодонтит, обострения хронического пульпита и периодонтита. Распломбирование корневого канала по терапевтическим показаниям - обострение хронического периодонтита. Удаление пломбы - вторичный кариес, скол зуба, острый пульпит, острый периодонтит, обострения хронического пульпита и периодонтита. 3.2. Заболевания зубов, требующие хирургического лечения: Удаление зуба - обострение хронического периодонтита, кариес корня, травматический вывих или перелом корня зуба, перекоронарит, (кроме ортодонтических и косметических показаний). Вскрытие воспалительного инфильтрата, пародонтального абсцесса - обострение хронического периодонтита и пародонтита. Наложение швов при удалениях и операциях, травмах мягких тканей полости рта. Иссечение капюшона – перекоронарит; Кюретаж раны при альвеолитах. 3.3. Анестезиологическое пособие. Местная анестезия: проводниковая, инфильтрационная, аппликационная. 3.4. Рентгенологическое исследование зубов: Рентгенография, радиовизиография, ортопантомограмма строго в терапевтических целях (кроме протезирования, ортодонтии, лечения пародонтоза и пародонтита). 3.5. Профилактические мероприятия: Снятие зубных отложений (1 раз в течение года); покрытие зубов фтор-лаком (1 раз в течение года). 4. Экстренная и плановая госпитализация: 4.1. Размещение в 2-3 местных палатах без ограничения срока пребывания. 4.2. оформление медицинской документации: оформление рецептов на приобретение лекарственных препаратов, за исключением льготных категорий; выдача листков нетрудоспособности и медицинских справок по медицинским показаниям. 4.3. оказание услуг врачей-специалистов, в том числе: аллерголога; гастроэнтеролога; гинеколога; дерматолога; кардиолога; невропатолога; нефролога; онколога (до установления диагноза); отоларинголога; офтальмолога; проктолога; психоневролога; пульмонолога; ревматолога; терапевта; травматолога; уролога; хирурга; нейрохирурга; кардиохирурга; ангиохирурга; маммолога; мануального терапевта; эндокринолога; инфекциониста, гематолога, анестезиолога, реаниматолога. 4.4. проведение лабораторных и инструментальных методов исследования: лапароскопия; лабораторная диагностика: биохимические исследования; онкомаркеры; гистологические исследования; гормональные исследования; иммунологические исследования; микробиологические исследования; общеклинические исследования; цитологические исследования; вирусологические исследования; инструментальные методы исследования: рентгенологическая диагностика; ультразвуковая диагностика; функциональная диагностика; эндоскопическая диагностика; компьютерная томография; ядерно-магнитный резонанс. 4.5. физиотерапия, ЛФК в группе, лечебный массаж, иглорефлексотерапия (10 сеансов в течение года), мануальная терапия (10 сеансов в течение года), лазеротерапия, рентгенотерапия; УФО-терапия, водолечение (10 сеансов в течение года). 4.6. оперативные вмешательства 4.7. анестезиологические пособия; реанимационные мероприятия. 5. Скорая и неотложная медицинская помощь: 5.1. Организуется через диспетчерский пульт Вызов бригады скорой помощи осуществляется в пределах муниципальных округов города постоянного проживания при угрожающих жизни и здоровью Застрахованного состояниях, внезапных заболеваниях, травмах и отравлениях, требующих срочного медицинского вмешательства. 5.2. Предоставляемые услуги: выезд бригады скорой помощи; осмотр больного; проведение экспресс - диагностики в объеме, который определяется медицинским оснащением автомобиля "скорой помощи"; купирование неотложного состояния; организация и медицинская транспортировка при необходимости госпитализации. 5.3. Оказание неотложной (в том числе стоматологической помощи) и скорой медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях, в случае внезапного заболевания, несчастного случая, возникшего неожиданно во время действия договора страхования, и требующего неотложной медицинской помощи, при нахождении Застрахованного в служебной командировке на территории Российской Федерации и стран СНГ. Годовые полисы: лимит страховой ответственности – 5 000 у.е. Полисы Застрахованным выписываются по мере необходимости. 6. Страхование выезжающих за рубеж: Медицинские расходы. Эвакуация в лечебное учреждение. Услуги по репатриации. Транспортные расходы. Годовые полисы: лимит страховой ответственности -30 000 у.е., территория (все страны мира, за исключением стран северной и южной Америки, Ливии, Японии, Австралии, Новой Зеландии, островных государств Карибского бассейна, страны постоянного места жительства и страны, гражданином которой является Застрахованный). Период пребывания за рубежом – не более 30 дней в течение года; Полисы Застрахованным выписываются по мере необходимости. II. Страховым случаем по программе для категории Стандарт является: обращение застрахованного в течение срока страхования за оказанием услуг из числа предусмотренных договором добровольного медицинского страхования при наличии острого или обострения хронического заболевания, травме, отравлении, в пределах их вида и объема, предусмотренного Программой добровольного медицинского страхования. III. К страховым случаям не относится: • Лечение заболеваний и состояний, полученных в результате умышленных действий застрахованных. • Трансплантация органов и протезирование. • Обследование и лечение системных заболеваний соединительной ткани (коллагенозов) с момента установления диагноза. • Реабилитационное лечение. • Онкологические заболевания с момента установления диагноза. IV. Дополнительные услуги: 1. Консультация узким специалистом на дому застрахованных, которые по состоянию здоровья не могут посетить поликлинику, нуждаются в постельном режиме. 2. Консультации психотерапевта 3. При невозможности оказания услуг в медицинских учреждениях в регионе проживания застрахованного, обследование и лечение предоставляется в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга. 4. Оказание неотложной (в том числе стоматологической помощи) и скорой медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях, в случае внезапного заболевания, несчастного случая, возникшего неожиданно во время действия договора страхования, и требующего неотложной медицинской помощи, при нахождении Застрахованного на территории Российской Федерации и стран СНГ не зависимо от целей поездки. 5. Прием врача-терапевта в головных структурных подразделениях ОАО «СЗТ», расположенных на территории Санкт-Петербурга. 6. Прием врачей-специалистов в головных структурных подразделениях ОАО «СЗТ», расположенных на территории Санкт-Петербурга. 7. Посещение застрахованных, находящихся на стационарном лечении, врачом экспертом. 8. Прививки, обязательные для поездки в страны, эндемичные по природно-очаговым и зоонозным инфекционным заболеваниям V. Территория действия программы: г. Архангельск и Архангельская обл. Страховщик Страхователь _________________ ____________________ м.п. м.п. |
В Минюст Цитата Спасибо |
14.09.2011, 23:28 | #2 |
Заблокированный пользователь
Регистрация: 29.03.2010
Сообщений: 793
Благодарности: 10
Поблагодарили 157
раз(а) в 153 сообщениях
Обратиться по нику Цитата выделенного |
Вам сказали не правильно. При направлении на обследование указывается область обследования и предполагаемый диагноз. В зависимости от этого производится "нацеливание аппарата на соответствующий орган или область. Поскольку описание результатов и заключение дается по сути уже после процедуры обследования /в процессе изучения результатов/, то как произошло в вашем случае заключение предположительное. Дообследование необходимо, какое именно, лучше знать специалисту. Поскольку речь о придаточных пазухах, специалист ЛОР врач. В любом случае, что и как дообследовать, это специ должны между собой спорить. Вы же вправе требовать всего, что нужно для установления диагноза и в конечном счете результата. Должен сразу вас огорчить, причин для головной боли очень много, и не факт, что в вашем случае это киста, даже если она и подтвердится. Поэтому требуйте максимально возможного обследования у всех специалистов и максимально обоснованного диагноза. Глупо будет прооперироваться и не получить эффекта. Заранее приготовьтесь, что узкие специалисты будут вас "футболить" друг к другу. Основной ваш доктор должен быть невропатолог. Хороший врач будет долго вникать в характер болей, локализацию, время возникновения и многое другое. Он будет использовать лабораторные и инструментальные методы обследования с умом, не будет основывать диагноз только на них.
Не спешите! На суде вам "как школьнику драться с отборной шпаной". |
В Минюст Цитата Спасибо |
20.09.2011, 10:54 | #3 | |
Пользователь
Регистрация: 05.08.2011
Сообщений: 50
Благодарности: 2
Поблагодарили 0
раз(а) в 0 сообщениях
Обратиться по нику Цитата выделенного |
Цитата:
|
|
В Минюст Цитата Спасибо |
22.09.2011, 12:13 | #4 |
Заблокированный пользователь
Регистрация: 29.03.2010
Сообщений: 793
Благодарности: 10
Поблагодарили 157
раз(а) в 153 сообщениях
Обратиться по нику Цитата выделенного |
КТ - диагностическая процедура, и ее назначает врач, тем более, что ему очень даже возможно необходимо будет проводить оперативное вмешательство. Отказ страховой компании оказать прописанную услугу лишает вас возможности получить лечение. В договоре не оговорено право страховой компании ограничивать назначения врача!!! Потребуйте от страховой компании письменного ответа с обоснованием отказа. Надеюсь, осмотр и рекомендации ЛОР провести КТ документально зафиксированы и у вас есть заверенная копия? Позже все записи могут внезапно измениться или исчезнуть. Пока этого нет, продолжайте требовать от невропатолога выяснения причины ваших головных болей.
|
В Минюст Цитата Спасибо |
30.08.2017, 14:57 | #5 |
Пользователь
Регистрация: 30.08.2017
Адрес: Россия / Москва и Московская обл. / Москва
Сообщений: 1
Благодарности: 0
Поблагодарили 0
раз(а) в 0 сообщениях
Обратиться по нику Цитата выделенного |
отказ в обследовании по ДМС
По запросу о причинах отказа в обследовании в рамках ДМС ответили:
...поступил запрос из клиники ХХХ по ДЗ: МКБ {J31.1} Хронический назофарингит {J30.4} Аллергический ринит неуточненный {D84.9} Иммунодефицит неуточненный Вторичная вирусная инфекция. Латентная вирусная инфекция (ВЭБ, ЦМВ) с рекомендациями: 1. бытовые аллергены; 2. Риноцитограмма (микроскопия); 3. Бакпосев из зева+опр.чувств-ти; 4. Бакпосев из носа+опр.чувств-ти. К сожалению, в копии приема аллерголога указан клинический диагноз. По предоставленной информации определить наличие страхового событию не представлялось возможным. Согласно копии приема аллерголога в анамнезе «бытовые пробы, эпидермальные пробы, грибковые пробы отрицательные». Т.о. услуги назначены с профилактической целью (аллергообследование назначается повторно, + анамнестически отсутствует связь с аллергенами. С учетом того, что при осмотре «Носовое дыхание: затруднено, отделяемое гнойное», вероятно имеет место обострение назофарингита. По этой патологии необходимо провести лечение у ЛОР врача. В медицинских терминах ни бум\бум Хотелось бы, понять как добиться от страховой согласования указанных обследований |
В Минюст Цитата Спасибо |
|
|
«Закония» в соц. сетях