[Sергей]

2005 год: в результате дтп человек получает перелом руки; лечение; выписан; 2008 год: в результате производственной травмы повторный перелом; обращается в мед.учреждение, проходит лечение; риск застрахован; обращается за возмещением в РГС; РГС требует копии мед. документов; предоставлены; РГС отказывает мотивируя: перелом повторный, первый был в 2005 году, т.е. до начала действия договора страхования.
действуют правила № 26 РГС: " к страховым случаям относится, в частности: травма полученая в период действия договора страхования в результате несчастного случая или неправильных медицинских манипуляций".
вопрос: является ли повторный перелом страховым случаем?

[И.М.Х.О.]

Сообщение от Sергей

2005 год: в результате дтп человек получает перелом руки; лечение; выписан; 2008 год: в результате производственной травмы повторный перелом; обращается в мед.учреждение, проходит лечение; риск застрахован; обращается за возмещением в РГС; РГС требует копии мед. документов; предоставлены; РГС отказывает мотивируя: перелом повторный, первый был в 2005 году, т.е. до начала действия договора страхования.
действуют правила № 26 РГС: " к страховым случаям относится, в частности: травма полученая в период действия договора страхования в результате несчастного случая или неправильных медицинских манипуляций".
вопрос: является ли повторный перелом страховым случаем?

ссылку на правила киньте или хотя бы дату Правил.

[Sергей]

правила не нашел в инете, в полисе указано: договор страхования заключен на основании Правил индивидуального страхования от несчастного случая № 26 в редакции, действующей на момент заключения договора.

[Sергей]

в ранее заключённых договорах дата была 5/04/95 в редакции от 12/04/01; на обороте указано: Объект страхования: имущественные интересы, связанные с причинением вреда жизни и здоровья застрахованных лиц.
Страховой случай: травма, явившаяся следствием несчастного случая; событие признается страховым случаем при условии обращения застрахованного лица за оказанием медицинской помощи до истечения 7 дней с момента её получения или развития, если они произошли (впервые диагностированы) в период действия договора страхования и явившихся следствием несчастного случая или неправильных медицинских манипуляций, если с момента их получения или развития прошло не 1 года.
Основания отказа: совершения застрахованным умышленного преступления, умышленного причинения себе телесных повреждений, отравления алкоголем, …
Споры по договору разрешаются путём переговоров.

[Sергей]

ключевым является: впервые диагностированы; .. в справке и карте диагноз: повторный перелом.. действительно перелом в том же месте.. но предыдущий состоялся 3 года назад.. несчастный случай имел место, падение на работе, в результате которого перелом..
я не доктор, как квалифицировать? по месту перелома он повторный, по времени новое событие.. как тут выруливать?

[И.М.Х.О.]

Сообщение от Sергей

ключевым является: впервые диагностированы; .. в справке и карте диагноз: повторный перелом.. действительно перелом в том же месте.. но предыдущий состоялся 3 года назад.. несчастный случай имел место, падение на работе, в результате которого перелом..
я не доктор, как квалифицировать? по месту перелома он повторный, по времени новое событие.. как тут выруливать?

тогда Вам лучше всего обратиться к медикам для консультации.
а вообще, Вы на свой вопрос ответили - получается, раз перелом диагностирован не впервые, то и выплату Вы получить не можете.

[Sергей]

обращусь, но что врачи могут сказать - это вопрос юридический, а не медицинский.. вот в чём дело.. Страховой случай: травма, явившаяся следствием несчастного случая.. прошлый перелом случился в 2005 году (ДТП), а повторный в 2008 (производство).. очевидно что случаи разные.. с точки зрения врачей от повторный, а с фактически это новый случай и, как следствие, новая травма.. я не представляю, как можно диагностировать травму за год до случая.. или я не прав?
исковая то по здоровью 3 года? и ещё, раз договор, то действует закон о защите прав потребителей? это я к тому, что имеет смысл обращаться в рос потреб надзор? или у страховщиков свой надзор?

[walera38]

Сообщение от Sергей

действует закон о защите прав потребителей?

Нет.

Сообщение от Sергей

или у страховщиков свой надзор?

ФССН - Федеральная служба страхового надзора.

[Sергей]

почему не действует ЗПП?

[walera38]

Сообщение от Sергей

почему не действует ЗПП?

Потому что появился недавно, к сожалению (мое личное мнение), ответ на вопрос № 2 в Обзоре законодательства и судебной практики Верховного Суда Российской Федерации за 1 квартал 2008 г. (утв. постановлением Президиума Верховного Суда Российской Федерации от 28 мая 2008 г.).